Strategische Ansätze zur Arbeitnehmerentschädigung: Umgang mit psychosozialen Faktoren zur Verbesserung der Ergebnisse

Eine aktuelle Studie, zusammengefasst in beiden Risiko und Versicherung und Versicherung für Unternehmen erregte unsere Aufmerksamkeit, indem er ein neues Konzept für Arbeitnehmerentschädigungsversicherungen (W/C) vorschlug, um die Wiedereingliederungssätze zu verbessern.

Die Artikel erörterten neue Forschungsergebnisse zu zervikal und Lendenwirbelsäule chirurgische Fälle, in denen W/C- und Nicht-W/C-Patienten verglichen werden. Die Studien ergaben, dass W/C-Patienten im Allgemeinen jünger und gesünder sind als Gleichaltrige ohne W/C-Patienten, aber ihre Ergebnisse waren im Allgemeinen schlechter. Aus diesen Ergebnissen zogen zwei prominente Branchenexperten den Schluss, dass ein unzureichendes Management der psychosozialen Faktoren bei W/C-Fällen der Schuldige ist und dass daher eine angemessene Behandlung dieser Faktoren die Behandlungsergebnisse von W/K-Patienten verbessern kann.

Da diese Studie darauf hinweist, dass psychosoziale Faktoren entscheidend sind, um bessere Ergebnisse für verletzte Arbeitnehmer zu erzielen, wird der frühzeitigen Erkennung psychosozialer Faktoren wie kultureller, sozialer, ökologischer und verhaltensbezogener Faktoren eine größere Bedeutung beigemessen, um proaktivere Maßnahmen zu ihrer Bekämpfung zu ermöglichen.

Was hält Spediteure zurück

Workers’ Comp-Versicherer und TPAs stehen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben vor mehreren Hindernissen. Dazu gehören:

• Umfassende Schadensbearbeitung und administrative Aufgaben wodurch die Zeit begrenzt wird, in der Berufstätige bei der Arbeit mit verletzten Arbeitnehmern einen ganzheitlichen Ansatz verfolgen müssen.
• Psychosoziale Erkenntnisse sind in riesigen Fallakten versteckt, Schadenspezialisten werden gezwungen, Hunderte von Seiten mit Krankenakten zu lesen und zu analysieren. Und selbst bei sorgfältiger Prüfung kann die schiere Menge an Fallakten dazu führen, dass wichtige Details übersehen oder vergessen werden.
• Bei Modellen, die Projektergebnisse prognostizieren, werden in der Regel nur wenige Diagnosen verwendet, oft nur eine primäre und eine sekundäre. Analysetools, die auf einem so begrenzten Datensatz basieren, können psychosoziale Faktoren bei komplexen Fällen mit mehreren Verletzungen oder Erkrankungen übersehen.
• Umfangreiche Fallzahlen machen es schwierig, Verhaltensspezialisten zu leiten. Die umfangreiche Dokumentation in komplexen Fällen macht es schwierig, Verhaltensspezialisten auf die entsprechenden Fälle hinzuweisen. In der Regel verlassen sich Spezialisten auf Schadenexperten, um Fälle mit psychosozialen Problemen korrekt zu identifizieren und sie früh im Fallzyklus weiterzuleiten, um bessere Ergebnisse zu erzielen.

Mit anderen Worten, trotz der jüngsten Wellen digitaler Transformationen in der gesamten Versicherungsbranche behauptet Workers Comp, dass Unternehmen das Modernisierungsversprechen noch nicht vollständig umgesetzt haben.

Ein besserer Weg: KI-gestützte Schadenberatung

Künstliche Intelligenz bietet eine Lösung für diese Herausforderungen. Eine KI-gestützte Plattform zur Schadenregulierung kann Krankenakten intelligent durchsuchen und verletzte Arbeitnehmer mit behandelbaren psychosozialen Faktoren identifizieren und die nächstbesten Maßnahmen vorschlagen. Im Wesentlichen setzt Claims Guidance KI auf die Seite von Schadenspezialisten, etwa einem Gremium von Beratern mit fundiertem Fachwissen in den Bereichen Gesundheitswesen und Workers Comp, das:

• Lesen und analysieren unstrukturierte Informationen wie Krankenakten und Notizen des Prüfers, um zusätzliche Begleiterkrankungen zu identifizieren, insbesondere kulturelle, soziale, ökologische und verhaltensbedingte Faktoren, die wahrscheinlich nicht der primäre oder sekundäre Grund für die ursprüngliche Behauptung sind.
• Nutzen Sie historische Schadensakten und medizinische Genesungsinformationen von Drittanbietern um die Falldauer zu prognostizieren und Maßnahmen wie die Einbindung von Verhaltenstherapeuten vorzuschlagen, um verletzten Menschen aufgrund ähnlicher Erkrankungen, Behandlungen und Kontexte zu helfen, wieder an den Arbeitsplatz zurückzukehren.
• Halten Sie den Menschen auf dem Laufenden, indem die nächstbesten Maßnahmen empfohlen und die Quellendokumentation hervorgehoben wird, um diese Empfehlungen zu begründen. Mithilfe des Leitfadens können Schadenexperten die Empfehlung akzeptieren/ablehnen, sodass sie schneller bessere Entscheidungen treffen können
• Überwachen Sie kontinuierlich den Fall jedes Patienten um neue/zusätzliche Maßnahmen vorzuschlagen, wenn sich ihr Fall weiterentwickelt, und fast in Echtzeit auf medizinische Updates zu reagieren, sobald die Dateien aktualisiert werden.

Wie die Schadenberatung Versicherern und verletzten Arbeitnehmern zugute kommt

Führende Versicherer führen jetzt KI in ihre Schadenorganisation ein, sodass sich ihre Experten zur richtigen Zeit auf die richtigen Schadensfälle konzentrieren und die besten Maßnahmen ergreifen können, um verletzten Arbeitnehmern zu helfen, sich schneller und vollständiger zu erholen. Dies bringt mehrere Vorteile mit sich:

• Behandlung psychosozialer Faktoren zu einem früheren Zeitpunkt im Krankheitszyklus, um die Rückkehr einer Person an den Arbeitsplatz zu beschleunigen. Eine frühere Identifizierung ermöglicht die frühzeitige Inanspruchnahme von Verhaltensberatung und anderer Unterstützung für verletzte Arbeitnehmer, was zu besseren Ergebnissen für alle Beteiligten führt.

• Verbesserung der Priorisierung in großem Maßstab. Mithilfe von KI, die medizinische Daten analysiert, Schadenverläufe vorhersagt und Schadenfälle kontinuierlich überwacht, können Schadenexperten ihre Zeit und ihr Fachwissen auf klinische und berufliche Interventionen mit höchster Priorität konzentrieren. Wenn die Sachverständigen mit diesen kontinuierlichen Erkenntnissen ausgestattet werden, können sie mehr verletzten Arbeitnehmern helfen, früher an ihren Arbeitsplatz zurückzukehren.

• Verbesserung der Ressourcenallokation, Reduzierung unnötiger Schadenersatz und Kosten. Die Schadenberatung gibt Managern und Führungskräften ein besseres Verständnis ihrer Fallzahlen und Arbeitsabläufe. Dazu gehört die Festlegung von Richtlinien und Parametern für die Zuordnung einzelner Schadensfälle mit dem entsprechenden Prüfer, die Einbindung von Experten aus den Bereichen Ärzte/Krankenpfleger, Betrugsfälle, Rechtsstreitigkeiten und andere Spezialisten sowie die automatische Entscheidung von Zahlungen, wenn menschliches Fachwissen nicht erforderlich ist. Der schnelle Einsatz geeigneter Ressourcen reduziert auch den Burn-out des Teams an vorderster Front und verringert die Fluktuation von Talenten.

• Verbesserung der Erfahrungen verletzter Arbeitnehmer. Wenn Sie Schadenexperten und andere Spezialisten bei den nächsten Schritten unterstützen, wird das für verletzte Mitarbeiter erheblich reibungsloser. So werden beispielsweise unnötige Folgemaßnahmen vermieden oder Fallmanager stellen aufgrund unvollständiger Fallkenntnisse unbeabsichtigt unsensible Anfragen. Die Beseitigung solcher Hindernisse fördert das Vertrauen der Arbeitnehmer, was sie ermutigt, mit Versicherern zusammenzuarbeiten, um optimale Ergebnisse zu erzielen.

Alles zusammenzählen

Diese Studie zeigt, dass psychosoziale Faktoren einer der Hauptgründe für schlechtere medizinische Ergebnisse bei Patienten mit Arbeitnehmerentschädigung sind. Mit diesem Verständnis können Workers™ Comp-Träger und TPAs sich diesen Herausforderungen nun direkt stellen. Die zunehmende Verbreitung von KI bietet eine Lösung, um diese Faktoren während des gesamten Schadenprozesses systematisch zu identifizieren und anzugehen.

Der Einsatz dieser Technologien wird dazu beitragen, die Ergebnisse zu verbessern, die Kosten zu senken und die Ressourcen zu maximieren, wodurch eine Win-Win-Situation für verletzte Arbeitnehmer, Arbeitgeber und Transportunternehmen entsteht.

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