Approches stratégiques en matière de rémunération des travailleurs : gestion des facteurs psychosociaux pour améliorer les résultats

Une étude récente résumée dans les deux Risque et assurance et Assurance pour entreprises a attiré notre attention en suggérant une nouvelle approche pour les assureurs d'accidents du travail (W/C) afin d'améliorer les taux de retour au travail.

Les articles traitaient de nouvelles recherches sur cervical et colonne lombaire cas chirurgicaux comparant des patients W/C et non-W/C. Les études ont révélé que les patients atteints de W/C sont généralement plus jeunes et en meilleure santé que leurs pairs n'ayant pas de rapport avec les W/C, mais que leurs résultats étaient généralement moins bons. À partir de ces résultats, deux éminents experts de l'industrie ont conclu qu'une gestion insuffisante des facteurs psychosociaux dans les cas de W/C en était la cause et, par extension, qu'une prise en charge adéquate de ces facteurs pouvait améliorer les résultats des patients atteints de W/C.

Cette étude indiquant que les facteurs psychosociaux sont essentiels pour obtenir de meilleurs résultats pour les travailleurs blessés, elle accorde une plus grande importance à l'identification précoce des facteurs psychosociaux tels que culturels, sociaux, environnementaux et comportementaux, afin de permettre des efforts plus proactifs pour y remédier.

Qu'est-ce qui freine les transporteurs

Les assureurs contre les accidents du travail et les TPA sont confrontés à plusieurs obstacles dans l'accomplissement de leurs tâches.™ Il s'agit notamment de :

• Gestion des réclamations et responsabilités administratives étendues ce qui limite le temps dont disposent les professionnels des sinistres pour adopter une approche globale du travail auprès des travailleurs blessés.
• Les informations psychosociales sont cachées dans d'énormes dossiers, obligeant les professionnels des réclamations à lire et à analyser des centaines de pages de dossiers médicaux. Et, même après un examen minutieux, le volume considérable d'informations contenues dans les dossiers peut entraîner l'oubli ou l'oubli de détails importants.
• Les modèles de réclamations qui projettent les résultats n'utilisent généralement que quelques diagnostics, souvent seulement un diagnostic primaire et secondaire. Les outils d'analyse basés sur un ensemble de données aussi limité peuvent négliger les facteurs psychosociaux dans les cas complexes comportant de multiples blessures ou affections.
• La charge de travail importante rend difficile l'orientation de spécialistes du comportement. La documentation complète des cas complexes rend difficile l'orientation des spécialistes du comportement vers les cas appropriés. En général, les spécialistes font appel à des professionnels des réclamations pour identifier correctement les cas présentant des problèmes psychosociaux et les orienter tôt dans le cycle de vie du dossier pour de meilleurs résultats.

En d'autres termes, malgré les récentes vagues de transformations numériques dans le secteur de l'assurance, les organisations d'assurance de Workers Comp n'ont pas encore pleinement réalisé leur promesse de modernisation.

Une meilleure solution : des conseils en matière de réclamations basés sur l'IA

L'intelligence artificielle constitue une solution à ces défis. Une plateforme d'orientation des réclamations alimentée par l'IA peut passer au crible intelligemment les dossiers médicaux, identifier les travailleurs blessés présentant des facteurs psychosociaux gérables et suggérer les meilleures mesures à prendre. Claims Guidance met essentiellement l'IA au service des professionnels des sinistres, comme un panel de conseillers possédant une expertise approfondie dans le domaine de la santé et Workers Comp, qui peut :

• Lisez et analysez informations non structurées tels que les dossiers médicaux et les notes de l'examinateur pour identifier d'autres comorbidités, en particulier des facteurs culturels, sociaux, environnementaux et comportementaux qui sont peu susceptibles de constituer la raison principale ou secondaire de la réclamation initiale.
• Tirez parti des dossiers de réclamations historiques et des informations de rétablissement médical provenant de tiers pour projeter la durée des cas et suggérer des actions telles que l'engagement de thérapeutes comportementaux, pour aider les personnes blessées à reprendre le travail en fonction de conditions médicales, de traitements et de contextes similaires.
• Tenez l'humain au courant, en recommandant les prochaines meilleures actions et en mettant en évidence la documentation source pour justifier ces recommandations. Claims Guidance permet aux professionnels des réclamations d'accepter/rejeter la recommandation, leur permettant ainsi de prendre de meilleures décisions plus rapidement
• Surveillez le cas de chaque patient en permanence pour suggérer des actions nouvelles/supplémentaires au fur et à mesure de l'évolution de leur cas, en réagissant en temps quasi réel aux mises à jour médicales au fur et à mesure de la mise à jour des dossiers.

Comment les conseils en matière de réclamations profitent aux assureurs et aux travailleurs accidentés

Les principaux assureurs introduisent désormais l'IA dans leur organisation des sinistres, permettant à leurs ressources d'experts de se concentrer sur les bonnes réclamations au bon moment et de prendre les meilleures mesures pour aider les travailleurs blessés à se rétablir plus rapidement et plus complètement. Cela entraîne de nombreux avantages :

• Aborder les facteurs psychosociaux plus tôt dans le cycle de vie du dossier, afin d'accélérer le retour au travail d'une personne. Une identification précoce permet de bénéficier plus tôt de conseils comportementaux et d'autres formes de soutien aux travailleurs blessés, ce qui permet d'obtenir de meilleurs résultats pour toutes les parties.

• Améliorer la priorisation à grande échelle. Grâce à l'IA qui analyse les données médicales, prédit les trajectoires des sinistres et surveille les réclamations en permanence, les professionnels des sinistres peuvent concentrer leur temps et leur expertise sur les interventions cliniques et professionnelles les plus prioritaires. Doter les experts en sinistres de ce type de connaissances continues leur permettra d'aider un plus grand nombre de travailleurs blessés à retourner au travail plus rapidement.

• Améliorer l'allocation des ressources, réduire les réclamations, les indemnités et les dépenses inutiles. Les conseils en matière de réclamations permettent aux gestionnaires et aux cadres de mieux comprendre leur charge de travail et leurs flux de travail. Cela inclut la définition de politiques et de paramètres permettant de faire correspondre les demandes individuelles à l'examinateur approprié, de déclencher l'implication de spécialistes de la gestion des dossiers médicaux/infirmiers, des fraudes, des litiges et d'autres spécialistes, et d'arbitrer automatiquement les paiements lorsqu'une expertise humaine n'est pas nécessaire. L'application rapide des ressources appropriées réduit également l'épuisement des équipes de première ligne et l'attrition des talents.

• Améliorer l'expérience des travailleurs blessés. En guidant les professionnels des réclamations et les autres spécialistes sur les meilleures étapes à suivre, les travailleurs blessés sont considérablement moins confrontés à des difficultés, notamment en évitant les suivis inutiles ou en évitant aux gestionnaires de dossiers de poser des questions involontairement insensibles en raison d'une connaissance incomplète des cas. L'élimination de ces obstacles favorise la confiance entre les travailleurs, ce qui les encourage à travailler avec les assureurs pour obtenir des résultats optimaux.

Tout additionner

Cette étude montre que les facteurs psychosociaux sont l'un des principaux facteurs de la baisse des résultats médicaux chez les patients victimes d'accidents du travail. Grâce à cette compréhension, les transporteurs Workers™ Comp et les TPA peuvent désormais s'adapter pour relever ces défis de front. La maturation de l'IA fournit une solution permettant d'identifier et de traiter systématiquement ces facteurs tout au long du cycle de vie des sinistres.

L'utilisation de ces technologies permettra d'améliorer les résultats, de réduire les coûts et de maximiser les ressources, créant ainsi une situation gagnant-gagnant pour les travailleurs blessés, les employeurs et les transporteurs.

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