Étude de cas : Comment les équipes chargées des demandes d'indemnisation des accidents du travail optimisent les interventions spécialisées et obtiennent de meilleurs résultats pour les travailleurs

‍Le défi‍

Les organisations de gestion des sinistres se situent à la croisée du vieillissement de la main-d'œuvre, de la complexité médicale croissante des sinistres et de l'évolution du paysage réglementaire. 40 % des professionnels chevronnés des sinistres sont déjà éligibles à la retraite et les taux de rotation moyens du secteur se situent à 15 à 18 %. Il existe un important déficit de compétences que les responsables des sinistres doivent combler. En outre, la complexité des demandes augmente en raison d'une augmentation de 35 % des demandes de soins de santé mentale, dont la durée moyenne est 2,5 fois plus longue. Par conséquent, les organisations de gestion des sinistres ont du mal à gérer efficacement la charge de travail tout en fournissant le soutien approprié à chaque travailleur blessé.

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Cela ressort clairement de la manière dont les assureurs d'indemnisation des accidents du travail traitent les sinistres qui nécessitent une intervention spécialisée. L'engagement en temps opportun de ressources telles que les infirmières gestionnaires de cas et les gestionnaires de cas médicaux pour les réclamations plus complexes peut accélérer le rétablissement des travailleurs et accélérer le règlement des réclamations. Mais les approches actuelles pour mobiliser ces ressources sont réactives et utilisent une combinaison de moteurs de règles et d'engagement basé sur un calendrier. Il en résulte que des ressources spécialisées sont engagées trop tard ou ne sont pas mobilisées du tout.

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La solution

EvolutionIQ a été déployé sur plus de 200 000 demandes d'indemnisation pour perte de temps aux États-Unis pendant plus de 2 ans, y compris auprès de l'un des 20 meilleurs transporteurs WC aux États-Unis. Tous les partenaires constatent un impact mesurable dans 9 à 12 mois. Plus précisément, chez plusieurs compagnies d'indemnisation des accidents du travail, la mise en œuvre de la solution d'intervention spécialisée d'EvolutionIQ a transformé le traitement des réclamations.

Le déploiement de la plateforme EvolutionIQ a permis à ces organisations de concevoir un nouveau flux de travail pour leurs équipes de réclamations et de MCM afin de mieux soutenir les travailleurs blessés et de fonctionner plus efficacement. Le système identifie de manière proactive les réclamations à haut risque et les classe par ordre de priorité pour une intervention précoce. Plutôt que de se fier au seul pouvoir discrétionnaire des experts pour renvoyer après les problèmes apparaissent, le système analyse en permanence les données relatives aux réclamations, en prédisant quels cas bénéficieraient le plus de l'intervention d'un spécialiste. Il permet aux équipes chargées des sinistres d'agir plus rapidement et avec plus de précision, en veillant à ce que les ressources d'experts limitées soient déployées là où elles peuvent faire la plus grande différence.

Notre plateforme d'excellence en matière de sinistres cible spécifiquement les trois résultats clés suivants en matière d'intervention spécialisée en matière de réclamations :

• Identifiez plus tôt les demandes nécessitant l'intervention d'un spécialiste, en particulier celles qui présentent des problèmes médicaux complexes en évolution et des comorbidités telles que des facteurs psychosociaux.
• Détecter les réclamations qui auraient pu être négligées par les processus actuels, en particulier en dehors de la période initiale de 30 jours.
• Déployez efficacement les Medical Case Managers (MCM), en reconnaissant leur contribution précieuse à un large éventail de réclamations médicalement complexes, tout en garantissant leur déploiement ciblé afin de préserver les ressources d'experts limitées.

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Pour en savoir plus sur les résultats mesurés de ces transporteurs, téléchargez l'étude de cas complète ici.

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